Прототип. Тексти — чернетки до перевірки юристом. Це правова інформація, не консультація.
Меню

Шаблон № 25 · безкоштовно для родин

Заява члена сім'ї про призначення та виплату одноразової грошової допомоги у зв'язку із загибеллю (смертю) військовослужбовця

Чернетка · не подавати без перевірки адвоката

Коли використовувати

Коли член сім'ї (дитина, вдова/вдівець, батьки, усиновлювачі, онуки, співмешканець за рішенням суду, інший утриманець) або особа, зазначена в особистому розпорядженні, звертається за одноразовою грошовою допомогою у зв'язку із загибеллю (смертю) військовослужбовця. Кожна повнолітня особа подає окрему заяву. За малолітніх і неповнолітніх дітей заяву подає інший з батьків, опікун або піклувальник.

Кому: Командир військової частини, в якій проходив службу загиблий (померлий) військовослужбовець (військовозобов'язаний, резервіст), або уповноважений структурний підрозділ державного органу, на який покладено функції з підготовки документів для призначення пенсії (уповноважений орган).

Текст документа

Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.

Командиру [ВІЙСЬКОВА ЧАСТИНА]
(або: [НАЗВА УПОВНОВАЖЕНОГО ОРГАНУ])
[АДРЕСА ОРГАНУ]

від [ПІБ ЗАЯВНИКА],
[ДАТА НАРОДЖЕННЯ ЗАЯВНИКА],
РНОКПП: [РНОКПП]
(або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття РНОКПП: [СЕРІЯ ТА НОМЕР ПАСПОРТА]),
документ, що посвідчує особу: [ВИД, СЕРІЯ ТА/АБО НОМЕР, КИМ І КОЛИ ВИДАНИЙ],
зареєстроване (задеклароване) місце проживання: [АДРЕСА],
адреса для листування: [АДРЕСА ДЛЯ ЛИСТУВАННЯ],
тел.: [ТЕЛЕФОН], e-mail: [ЕЛЕКТРОННА ПОШТА]

(у разі подання в інтересах дитини також зазначити: діючи як [МАТИ/БАТЬКО/ОПІКУН/ПІКЛУВАЛЬНИК] в інтересах [ПІБ ДИТИНИ], [ДАТА НАРОДЖЕННЯ ДИТИНИ], на підставі [ПІДСТАВА ПРЕДСТАВНИЦТВА: свідоцтво про народження / рішення про встановлення опіки чи піклування, його номер і дата])

ЗАЯВА
про призначення та виплату одноразової грошової допомоги у зв'язку із загибеллю (смертю) військовослужбовця

[ДАТА СМЕРТІ] загинув (помер) [ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ] [ПІБ ЗАГИБЛОГО (ПОМЕРЛОГО)], [ДАТА НАРОДЖЕННЯ ЗАГИБЛОГО], який проходив військову службу (збори, службу у військовому резерві) у [ВІЙСЬКОВА ЧАСТИНА] на посаді [ПОСАДА].

Смерть зареєстровано органом державної реєстрації актів цивільного стану [НАЗВА ОРГАНУ ДРАЦС]. Актовий запис про смерть № [НОМЕР] від [ДАТА СКЛАДАННЯ АКТОВОГО ЗАПИСУ]. Свідоцтво про смерть: серія [СЕРІЯ] № [НОМЕР].

Обставини загибелі (смерті): [КОРОТКИЙ ОПИС ОБСТАВИН ЗГІДНО З ОФІЦІЙНИМИ ДОКУМЕНТАМИ: дата, місце, зв'язок із виконанням обов'язків військової служби / захистом Батьківщини / участю в бойових діях тощо, із посиланням на реквізити документа].

Я є [СТУПІНЬ СПОРІДНЕНОСТІ АБО ІНША ПІДСТАВА: дружина (чоловік) / мати (батько) / усиновлювач / дитина / онук (онука) / жінка (чоловік), з якою (яким) загиблий проживав однією сім'єю, що встановлено рішенням суду / інший утриманець / особа, зазначена в особистому розпорядженні] загиблого (померлого). Це підтверджується [РЕКВІЗИТИ ДОКУМЕНТА, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ПІДСТАВУ].

Особисте розпорядження загиблого (померлого) на випадок загибелі (смерті): [наявне, частка заявника становить [ЧАСТКА У ВІДСОТКАХ] % / відсутнє / мені невідомо].

Відомості про непрацездатність заявника (заповнюється за наявності): [ПІДСТАВА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ, РЕКВІЗИТИ витягу з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи / довідки МСЕК / пенсійного посвідчення].

Відомі мені інші особи, які можуть мати право на одноразову грошову допомогу: [ПІБ, СТУПІНЬ СПОРІДНЕНОСТІ — або «мені невідомі»].

Відповідно до статті 16-1 Закону України «Про соціальний і правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей», пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 28.02.2022 № 168, пунктів 8 і 20 Порядку призначення і виплати одноразової грошової допомоги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України № 975 від 2013 року, я маю право на призначення та отримання одноразової грошової допомоги у зв'язку із загибеллю (смертю) [ПІБ ЗАГИБЛОГО (ПОМЕРЛОГО)].

На підставі викладеного

ПРОШУ:

1. Прийняти цю заяву та додані до неї документи і підготувати матеріали для призначення одноразової грошової допомоги у зв'язку із загибеллю (смертю) [ПІБ ЗАГИБЛОГО (ПОМЕРЛОГО)].
2. Призначити та виплатити мені (або: [ПІБ ДИТИНИ], в інтересах якої дію) одноразову грошову допомогу в частці, визначеній відповідно до законодавства [з урахуванням особистого розпорядження — за його наявності].
3. Перерахувати допомогу на рахунок: [IBAN], відкритий у [НАЗВА БАНКУ] на ім'я [ПІБ ВЛАСНИКА РАХУНКУ].
4. Повідомити мене про результати розгляду заяви письмово за адресою для листування або на електронну пошту, зазначені в цій заяві.

Підтверджую, що відомості в цій заяві та доданих документах є достовірними. Мені відомо, що подання завідомо неправдивих відомостей є підставою для відмови у призначенні допомоги.

Даю згоду на обробку моїх персональних даних з метою розгляду цієї заяви.

Додатки (копії; оригінали пред'являються для засвідчення копій):
1. Копія свідоцтва про смерть [ПІБ ЗАГИБЛОГО (ПОМЕРЛОГО)] на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
2. Копія постанови військово-лікарської (медичної) комісії щодо встановлення причинного зв'язку смерті (контузії, травми або каліцтва), захворювання на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
3. Копія документа про причини та обставини загибелі (смерті) [НАЗВА, НОМЕР, ДАТА] на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
4. Копія висновку судово-медичної експертизи за результатами токсикологічного дослідження або документа про те, що таке дослідження не здійснювалося, на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
5. Копія документа, що посвідчує особу заявника, з відомостями про реєстрацію місця проживання (або довідка про реєстрацію місця проживання) на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
6. Копія документа, що підтверджує реєстрацію в Державному реєстрі фізичних осіб — платників податків (або копія паспорта з відміткою про відмову від прийняття РНОКПП) на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
7. Копія документа, що підтверджує родинний зв'язок або іншу підставу права на допомогу: [свідоцтво про шлюб / свідоцтво про народження загиблого / свідоцтво про народження дитини / рішення суду про усиновлення та витяг з ДРАЦС / рішення суду про встановлення факту проживання однією сім'єю], на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
8. (за наявності) Копія витягу з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи / довідки МСЕК / пенсійного посвідчення на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
9. (у разі подання в інтересах дитини) Копії документів, що підтверджують повноваження законного представника, на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
10. [ІНШІ ДОКУМЕНТИ] на [КІЛЬКІСТЬ] арк.

[ДАТА]                                    ____________ / [ПІБ ЗАЯВНИКА]
                                          (підпис)

Як заповнити

  • Кожна повнолітня особа, яка має право на допомогу, подає власну окрему заяву. Спільна заява кількох членів сім'ї не передбачена.
  • За малолітню або неповнолітню дитину заяву подає інший з батьків, опікун або піклувальник. Слід вказати дані дитини та документ, що підтверджує повноваження представника.
  • Дату складання актового запису про смерть беріть точно зі свідоцтва про смерть: від неї рахується трирічний строк.
  • Якщо є особисте розпорядження загиблого, вкажіть свою частку у відсотках. Якщо його немає або вам про нього невідомо, так і зазначте. Без розпорядження допомога ділиться між визначеними законом особами в рівних частках.
  • Якщо ви є непрацездатною вдовою (вдівцем), непрацездатним батьком (матір'ю) чи непрацездатною повнолітньою дитиною, обов'язково додайте документ про це. Незалежно від змісту особистого розпорядження вам належить 50 відсотків частки, яка належала б вам без розпорядження.
  • Обставини загибелі описуйте лише так, як їх викладено в офіційних документах (сповіщення, акт службового розслідування, витяг з наказу, постанова ВЛК), із зазначенням реквізитів. Власні припущення не додавайте.
  • Вкажіть інших відомих вам осіб, які можуть мати право на допомогу. Приховування таких відомостей може спричинити спір, і тоді виплату призупинять до вирішення спору в суді.
  • У паперовій формі подавайте копії разом з оригіналами для засвідчення. Оригінали не залишайте, якщо орган цього не вимагає письмово.
  • Зробіть повну копію поданого пакета документів і збережіть підтвердження подання: воно знадобиться в разі оскарження.

Що додати

  • Копія свідоцтва про смерть військовослужбовця (військовозобов'язаного, резервіста або особи, звільненої з військової служби, якщо смерть настала протягом року після звільнення)
  • Копія постанови військово-лікарської (медичної) комісії щодо встановлення причинного зв'язку смерті (контузії, травми або каліцтва), захворювання
  • Копія документа про причини та обставини загибелі (смерті), зокрема про те, що вона не пов'язана з правопорушенням, сп'янінням, навмисним самоушкодженням чи самогубством
  • Копія висновку судово-медичної експертизи за результатами токсикологічного дослідження або документа закладу судово-медичної експертизи, Національної поліції чи закладу охорони здоров'я про те, що таке дослідження не здійснювалося
  • Копія документа, що посвідчує особу отримувача, з відомостями про реєстрацію місця проживання (або довідка про реєстрацію місця проживання); для іноземців — також засвідчений переклад українською мовою
  • Копія документа контролюючого органу про реєстрацію в Державному реєстрі фізичних осіб — платників податків (або копія паспорта з відміткою чи записом про відмову від прийняття РНОКПП)
  • Для батьків — копія свідоцтва про народження загиблого (померлого)
  • Для усиновлювачів — копія рішення суду про усиновлення, що набрало законної сили, та витяг з Державного реєстру актів цивільного стану про внесення відомостей до актового запису про усиновлення
  • Для дружини (чоловіка) — копія свідоцтва про шлюб
  • Для дитини — копія свідоцтва про народження дитини або рішення суду про усиновлення разом із витягом з Державного реєстру актів цивільного стану
  • Для непрацездатних дітей, вдови (вдівця), батьків — копія витягу з рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи, довідки МСЕК або пенсійного посвідчення особи, якій призначено пенсію по інвалідності
  • Для жінки (чоловіка), яка (який) проживала (проживав) однією сім'єю із загиблим без шлюбу — копія рішення суду про встановлення цього факту, що набрало законної сили
  • Інші документи, передбачені пунктом 20 Порядку № 975 (фрагмент норми у нашій базі норм обірваний — перелік слід звірити з повним текстом)

Як подати

  • Особисто в паперовій формі за місцем проходження служби загиблого (у військовій частині) або в уповноваженому органі. До заяви додаються копії документів разом з оригіналами для засвідчення копій. На своєму примірнику заяви слід отримати відмітку про прийняття з датою, вхідним номером, посадою і ПІБ особи, яка прийняла документи.
  • В електронній формі засобами електронної пошти з дотриманням законодавства у сферах електронної ідентифікації та електронних довірчих послуг: заяву та копії документів підписати кваліфікованим електронним підписом. Слід зберегти лист із відміткою про відправлення та отримати від органу підтвердження реєстрації звернення з вхідним номером.
  • Поштою: цінним листом з описом вкладення та повідомленням про вручення. Зберегти опис, фіскальний чек і повідомлення про вручення. Варто заздалегідь уточнити в органі, чи приймає він поштові звернення, оскільки пункт 20 Порядку № 975 прямо згадує лише паперову форму та електронну пошту.

Строки

ЩоСтрокНорма
Реалізація права на одноразову грошову допомогу у разі загибелі (смерті) в період воєнного стану (за постановою КМУ № 168)Протягом трьох років з дня виникнення права. Днем виникнення права є дата складання актового запису про смерть, зазначена у свідоцтві про смерть. Якщо загиблого не було впізнано, а відомості про нього встановили пізніше, — дата внесення змін до актового запису про смерть щодо встановлення особи.п. 2 ПКМУ № 168

Що має перевірити юрист

  • Чи належить заявник до кола осіб за пунктом 4 статті 16-1 Закону № 2011-XII або пунктом 2 постанови КМУ № 168. Окремо перевірити підстави виключення (громадянство РФ/РБ, постійне проживання на їх території, засудження за державну зраду, колабораційну діяльність, пособництво державі-агресору).
  • Чи підпадає випадок під пункт 2 постанови КМУ № 168 (загибель або смерть у період воєнного стану, зокрема смерть внаслідок поранення не пізніше ніж через три роки після нього) чи під загальний порядок. Від цього залежать розмір допомоги і строк звернення. Розмір у заяві не конкретизувати і результат клієнту не обіцяти.
  • Дотримання трирічного строку з дати складання актового запису про смерть (або дати внесення змін до актового запису, якщо особу встановили пізніше).
  • Правильність визначення адресата: військова частина за місцем служби загиблого чи уповноважений орган.
  • Повноту пакета документів за пунктом 20 Порядку № 975. У нашій базі норма обірвана на словах «медичного д…», тож перелік слід звірити з повним текстом чинної редакції.
  • Чи немає в документах про обставини загибелі даних, що можуть бути підставою для відмови за статтею 16-4 Закону № 2011-XII або пунктом 29 Порядку № 975 (правопорушення, сп'яніння, самоушкодження, самогубство без встановленого судом доведення). Якщо такі дані є, оцінити перспективи їх оскарження.
  • Наявність і зміст особистого розпорядження, правильність розрахунку часток, а також права непрацездатних членів сім'ї на 50 відсотків гарантованої частки.
  • Для співмешканця: чи є рішення суду про встановлення факту проживання однією сім'єю, що набрало законної сили. Для іншого утриманця: чи має він право на пенсію в разі втрати годувальника.
  • Чи існує спір між претендентами на допомогу. Якщо так, спланувати судовий захист з урахуванням можливого призупинення виплати.
  • Чи є у заявника статус члена сім'ї загиблого (померлого) ветерана війни або Захисника чи Захисниці України. Він дає право на безоплатну правничу допомогу та звільнення від судових витрат у разі оскарження відмови.
  • Вимоги органу до банківських реквізитів і форми заяви. У нашій базі норм вони не врегульовані, тому їх слід уточнити безпосередньо в органі.
  • Правильність підписання кваліфікованим електронним підписом у разі подання заяви електронною поштою.