Заява про надання відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації у зв'язку з постійним доглядом за особою з інвалідністю (особою, яка потребує постійного догляду)

Коли використовувати

Застосовується, якщо військовозобов'язаний постійно доглядає хвору дружину (чоловіка), дитину, батька чи матір (у тому числі батька чи матір дружини (чоловіка)) або родича другого чи третього ступеня споріднення з інвалідністю I або II групи. Також застосовується, якщо він за законом зобов'язаний утримувати одного з батьків (батьків дружини (чоловіка)) з інвалідністю I або II групи. Право на відстрочку має бути підтверджене документами, що вимагаються для відповідної підстави статті 23 Закону.

Кому: Голові комісії районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки (або його відділу) за місцем перебування заявника на військовому обліку. Заява подається особисто через центр надання адміністративних послуг (ЦНАП).

Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.

Голові комісії
[НАЗВА ТЦК] (відділу [НАЗВА ВІДДІЛУ ТЦК])
за місцем перебування на військовому обліку

(подається через центр надання адміністративних послуг: [НАЗВА ЦНАП])

від військовозобов'язаного:
[ПРІЗВИЩЕ, ВЛАСНЕ ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ (за наявності)]
РНОКПП: [РНОКПП]
(або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України — для осіб, які через релігійні переконання відмовилися від РНОКПП і мають відмітку в паспорті: [СЕРІЯ, НОМЕР ПАСПОРТА])
дата народження: [ДАТА НАРОДЖЕННЯ]
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування): [АДРЕСА]
адреса електронної пошти: [E-MAIL]
контактний номер телефону: [ТЕЛЕФОН]
наявність чинної відстрочки (для переоформлення): [НЕМАЄ / Є — ПІДСТАВА ТА СТРОК ДІЇ]

ЗАЯВА
про надання (переоформлення) відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації, на особливий період

Я, [ПІБ ЗАЯВНИКА], перебуваю на військовому обліку в [НАЗВА ТЦК / ВІДДІЛУ].

[ОБРАТИ ОДИН ВАРІАНТ, ІНШІ ВИДАЛИТИ]

Варіант А (пункт 9 частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію»):
Я зайнятий постійним доглядом за [СТАТУС ОСОБИ: дружиною (чоловіком) / дитиною / батьком / матір'ю / батьком чи матір'ю дружини (чоловіка)] [ПІБ ОСОБИ, ЗА ЯКОЮ ЗДІЙСНЮЄТЬСЯ ДОГЛЯД], [ДАТА НАРОДЖЕННЯ], РНОКПП [РНОКПП ОСОБИ], яка проживає за адресою: [АДРЕСА ОСОБИ]. Відповідно до [висновку медико-соціальної експертної комісії / висновку лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я / рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи] від [ДАТА] № [НОМЕР] ця особа потребує постійного догляду.
[ЛИШЕ ДЛЯ ДОГЛЯДУ ЗА БАТЬКОМ ЧИ МАТІР'Ю ДРУЖИНИ (ЧОЛОВІКА):] Додатково зазначаю, що [дружина (чоловік) сама (сам) потребує постійного догляду / померла (помер) / загинула (загинув) / визнана (визнаний) зниклою (зниклим) безвісти або безвісно відсутньою (відсутнім) / оголошена (оголошений) померлою (померлим)] — [ПІДСТАВА ТА РЕКВІЗИТИ ДОКУМЕНТА]. Інші працездатні члени сім'ї, які зобов'язані та можуть здійснювати постійний догляд за [ПІБ ОСОБИ], відсутні.
[ЗА НАЯВНОСТІ:] Факт здійснення мною постійного догляду встановлено актом про встановлення факту здійснення особою постійного догляду від [ДАТА] № [НОМЕР], складеним комісією [НАЗВА ОРГАНУ МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ / ВІЙСЬКОВОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ].

Варіант Б (пункт 13 частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію»):
Мій [батько / мати / батько чи мати дружини (чоловіка)] [ПІБ ОСОБИ], [ДАТА НАРОДЖЕННЯ], РНОКПП [РНОКПП ОСОБИ], яка (який) проживає за адресою [АДРЕСА ОСОБИ], є особою з інвалідністю [I / II] групи, що підтверджується [НАЗВА І РЕКВІЗИТИ ДОКУМЕНТА]. Я відповідно до закону зобов'язаний утримувати цю особу. Зазначаю про відсутність інших осіб, які не є військовозобов'язаними та відповідно до закону зобов'язані утримувати [ПІБ ОСОБИ] [ЗА ПОТРЕБИ ЗАЗНАЧИТИ ОБСТАВИНИ: такі особи самі є особами з інвалідністю / потребують постійного догляду / перебувають під арештом / відбувають покарання — [ПІДСТАВА]].
[ЗА НАЯВНОСТІ КІЛЬКОХ ВІЙСЬКОВОЗОБОВ'ЯЗАНИХ:] До заяви додаю заяву [ПІБ ОСОБИ З ІНВАЛІДНІСТЮ] за формою згідно з додатком 15 до Порядку, якою мене обрано для здійснення утримання.

Варіант В (пункт 14 частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію»):
Я зайнятий постійним доглядом за [СТУПІНЬ І ВИД СПОРІДНЕННЯ, напр.: рідним братом / сестрою / дідом / бабою / онуком тощо] [ПІБ ОСОБИ], [ДАТА НАРОДЖЕННЯ], РНОКПП [РНОКПП ОСОБИ], яка (який) проживає за адресою [АДРЕСА ОСОБИ] і є особою з інвалідністю [I / II] групи, що підтверджується [НАЗВА І РЕКВІЗИТИ ДОКУМЕНТА].
[ДЛЯ ДРУГОГО СТУПЕНЯ:] Зазначаю про відсутність членів сім'ї першого ступеня споріднення [ПІБ ОСОБИ] [АБО: члени сім'ї першого ступеня споріднення самі потребують постійного догляду за висновком [МСЕК / ЛКК / рішенням експертної команди] — [РЕКВІЗИТИ]].
[ДЛЯ ТРЕТЬОГО СТУПЕНЯ:] Зазначаю про відсутність членів сім'ї першого і другого ступеня споріднення [ПІБ ОСОБИ].
Факт здійснення мною постійного догляду встановлено актом про встановлення факту здійснення особою постійного догляду від [ДАТА] № [НОМЕР] [АБО: я отримую компенсацію (допомогу, надбавку) на догляд — [ПІДСТАВА, РЕКВІЗИТИ РІШЕННЯ]].

Враховуючи викладене, на підставі [пункту 9 / пункту 13 / пункту 14] частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» та пунктів 56, 58, 58-1 Порядку проведення призову громадян на військову службу під час мобілізації, на особливий період, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 р. № 560,

ПРОШУ:
1. Розглянути цю заяву та додані документи і надати мені [ПЕРЕОФОРМИТИ МЕНІ] відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації, на особливий період на підставі [пункту 9 / 13 / 14] частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію».
2. Про прийняте рішення повідомити мене на адресу електронної пошти [E-MAIL] та за телефоном [ТЕЛЕФОН].

Достовірність наведених у заяві відомостей підтверджую. Під час подання заяви пред'являю військово-обліковий документ (військово-обліковий документ в електронній формі).

Додатки:
1. [ДОКУМЕНТ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ІНВАЛІДНІСТЬ / ПОТРЕБУ В ПОСТІЙНОМУ ДОГЛЯДІ — висновок МСЕК / ЛКК / рішення експертної команди] — на [__] арк.
2. [ДОКУМЕНТИ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ РОДИННІ ЗВ'ЯЗКИ — свідоцтва про народження / шлюб тощо] — на [__] арк.
3. [АКТ ПРО ВСТАНОВЛЕННЯ ФАКТУ ЗДІЙСНЕННЯ ОСОБОЮ ПОСТІЙНОГО ДОГЛЯДУ (додаток 8) — для пп. 9, 14, якщо компенсація на догляд не отримується] — на [__] арк.
4. [ДОКУМЕНТИ ПРО ОБСТАВИНИ ЩОДО ІНШИХ РОДИЧІВ — свідоцтва про смерть, документи про інвалідність / потребу в догляді, рішення суду тощо] — на [__] арк.
5. [ЗАЯВА ОСОБИ З ІНВАЛІДНІСТЮ ЗА ДОДАТКОМ 15 — для п. 13 за наявності кількох військовозобов'язаних] — на [__] арк.
6. [ІНШІ ДОКУМЕНТИ ЗА ДОДАТКОМ 5 ДО ПОРЯДКУ ДЛЯ ВІДПОВІДНОЇ ПІДСТАВИ] — на [__] арк.

[ДАТА]                                    ____________ [ПІДПИС]          [ІНІЦІАЛИ, ПРІЗВИЩЕ]

Як заповнити

• Залиште в тексті лише один варіант підстави (А, Б або В) і видаліть зайві. Від обраного пункту ст. 23 залежить, що саме треба зазначити про інших родичів (п. 58-1).
• Для п. 9 при догляді за власною дружиною (чоловіком), дитиною, батьком чи матір'ю відомості про інших працездатних членів сім'ї в заяві не зазначаються (п. 58-1). Відсутність інших працездатних членів сім'ї зазначається лише для догляду за батьком чи матір'ю дружини (чоловіка).
• Заповніть усі обов'язкові відомості з п. 58: ПІБ, РНОКПП (або паспорт), дату народження, адресу, e-mail, телефон, а для переоформлення — відомості про чинну відстрочку. E-mail обов'язковий: на нього надсилається повідомлення про відмову при поданні через ЦНАП.
• Перевірте, чи в документі МСЕК, ЛКК або експертної команди прямо зазначено потребу в постійному догляді. З практики ВС (справа № 560/17590/24, щодо звільнення з військової служби) висновок за формою № 080-4/о про «денний догляд» або «догляд вдома» може бути визнано недостатнім.
• Відомості в заяві мають бути точними і правдивими. ТЦК перевіряє родинні зв'язки та осіб, зареєстрованих за адресою, через державні реєстри (п. 58-1). Комісія органу місцевого самоврядування відвідує місце проживання особи, за якою здійснюється догляд (п. 61).
• Якщо інші родичі формально є, але об'єктивно не можуть доглядати (служба, позбавлення волі, власна інвалідність тощо), підтвердьте це документами. Позиції ВС у справах № 380/16966/24 і № 520/14746/25 щодо «реальної відсутності» родичів сформовані у спорах про звільнення з військової служби за ст. 26 Закону № 2232-XII. Для відстрочки вони можуть використовуватися лише як аргумент за аналогією.
• Подавайте документи або засвідчені в установленому порядку копії (п. 58). Ведіть власну копію всього пакета та документ про прийняття заяви.
• Зберігайте повідомлення та стежте за електронним кабінетом. У разі втрати підстав (наприклад, зміни групи інвалідності чи закінчення строку висновку) відстрочку може бути скасовано (п. 65).

Що додати

• Документ, що підтверджує потребу особи в постійному догляді (п. 9): висновок МСЕК, висновок ЛКК закладу охорони здоров'я або рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи
• Документ, що підтверджує інвалідність I або II групи (пп. 13, 14)
• Документи, що підтверджують родинні зв'язки заявника з особою, за якою здійснюється догляд або яку він утримує (ТЦК перевіряє родинні зв'язки за реєстрами відповідно до п. 58-1)
• Акт про встановлення факту здійснення особою постійного догляду за формою додатка 8 — для пп. 9 і 14, якщо заявник не отримує компенсації (допомоги, надбавки) на догляд (п. 61)
• Заява особи з інвалідністю I або II групи за формою додатка 15 — для п. 13, якщо є кілька військовозобов'язаних осіб, які можуть утримувати
• Документи про обставини щодо інших родичів (смерть, інвалідність, потреба в постійному догляді, позбавлення волі тощо) — за потреби, для підтвердження відсутності інших осіб
• Інші документи або засвідчені в установленому порядку копії, передбачені додатком 5 до Порядку для відповідної підстави
• Військово-обліковий документ (паперовий або електронний) — пред'являється під час подання, не додається

Як подати

• Особисто через ЦНАП на ім'я голови комісії ТЦК (відділу) за місцем перебування на військовому обліку (п. 58). Адміністратор ЦНАП формує та передає заяву засобами Єдиного державного вебпорталу електронних послуг. Рекомендується отримати від ЦНАП документ, що підтверджує прийняття заяви, із датою та переліком поданих документів, і зберегти його.
• Альтернатива: запит через електронний кабінет призовника, військовозобов'язаного, резервіста (п. 59). Автоматичне оформлення можливе лише за технічної можливості та за наявності підтверджувальних даних у державних реєстрах. Якщо дані в реєстрах відсутні (наприклад, акт про догляд), доцільно подавати заяву через ЦНАП.
• Для пп. 9 і 14 спершу подайте заяву в довільній формі на ім'я керівника виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної у місті ради (районної у м. Києві військової адміністрації) за адресою проживання особи, за якою здійснюється догляд. Мета — отримати акт про встановлення факту здійснення постійного догляду (додаток 8). Це потрібно, якщо компенсація на догляд не отримується (п. 61).
• Після позитивного рішення відомості про відстрочку вносяться до Реєстру і відображаються в електронному кабінеті. Заявнику видається роздрукований (оновлений) військово-обліковий документ (п. 60). Перевірте строк відстрочки та строк дії підстав, зазначені в документі.
• У разі відмови заявник отримує повідомлення за формою додатка 7 (при поданні через ЦНАП — на зазначену в заяві електронну пошту). Рішення комісії може бути оскаржене в суді (п. 60).

Строки

Що має перевірити юрист