Заява про забезпечення протезом (протезно-ортопедичним виробом) або технічним засобом реабілітації (виплату компенсації)

Коли використовувати

Коли особа з інвалідністю, дитина з інвалідністю, військовослужбовець, особа з інвалідністю внаслідок війни, учасник війни або інша особа з кола, визначеного Порядком, має документ про потребу в засобі реабілітації і хоче отримати протез чи технічний засіб реабілітації або компенсацію за самостійно придбаний засіб. Шаблон також придатний як супровідна (пояснювальна) заява до заяви за формою, затвердженою Мінсоцполітики.

Кому: Орган соціального захисту населення, виконавчий орган або центр за місцем проживання (перебування) заявника, для передачі до територіального відділення Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю. Копію можна подати безпосередньо до територіального відділення Фонду.

Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.

До [НАЗВА ОРГАНУ СОЦІАЛЬНОГО ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ / ВИКОНАВЧОГО ОРГАНУ / ЦЕНТРУ]
[АДРЕСА ОРГАНУ]

для передачі до [НАЗВА ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО ЗАХИСТУ ОСІБ З ІНВАЛІДНІСТЮ]
[АДРЕСА ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ ФОНДУ]

Заявник: [ПІБ]
Дата народження: [ДАТА НАРОДЖЕННЯ]
РНОКПП: [РНОКПП] (або відмітка про відмову від РНОКПП у паспорті)
Документ, що посвідчує особу: [ВИД, СЕРІЯ (ЗА НАЯВНОСТІ), НОМЕР, КИМ І КОЛИ ВИДАНО]
Зареєстроване / задеклароване місце проживання: [АДРЕСА]
Фактичне місце проживання (перебування): [АДРЕСА]
Телефон: [ТЕЛЕФОН]
Електронна пошта: [E-MAIL]

[У разі подання законним представником або представником за довіреністю:]
Представник: [ПІБ ПРЕДСТАВНИКА], [РНОКПП ПРЕДСТАВНИКА], [АДРЕСА ПРЕДСТАВНИКА], [ТЕЛЕФОН ПРЕДСТАВНИКА]
Документ, що підтверджує повноваження: [НАЗВА, НОМЕР, ДАТА ДОКУМЕНТА]

ЗАЯВА
про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації)

Я, [ПІБ], належу до такої категорії осіб: [ОБРАТИ: особа з інвалідністю [ГРУПА] групи / дитина з інвалідністю / військовослужбовець / особа з інвалідністю внаслідок війни / особа, прирівняна до осіб з інвалідністю внаслідок війни / учасник війни / постраждалий / потерпілий від нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання / інша категорія: [ПІДСТАВА]]. Це підтверджується документом: [НАЗВА, СЕРІЯ, НОМЕР, ДАТА ДОКУМЕНТА ПРО СТАТУС].

Відповідно до [ДОКУМЕНТ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ПОТРЕБУ: висновок про необхідність забезпечення особи з обмеженнями повсякденного функціонування допоміжними засобами реабілітації / рішення мультидисциплінарної реабілітаційної команди / інший документ, передбачений Порядком] від [ДАТА] № [НОМЕР], виданого [НАЗВА ЗАКЛАДУ / КОМАНДИ / КОМІСІЇ], я потребую забезпечення таким засобом (засобами) реабілітації:
1) [НАЗВА ЗАСОБУ: протез [ВЕРХНЬОЇ / НИЖНЬОЇ] кінцівки [ЛІВОЇ / ПРАВОЇ] / ортез / крісло колісне [ВИД] / інший засіб] — [КІЛЬКІСТЬ] од.;
2) [НАЗВА ЗАСОБУ] — [КІЛЬКІСТЬ] од.

Вид забезпечення: [первинне / повторне].
[У разі ампутації:] Рівень ампутації: [ЗАЗНАЧИТИ ЗГІДНО З МЕДИЧНИМИ ДОКУМЕНТАМИ].

Керуючись пунктами 1, 2, 17, 25, 27, 30, 33, 39, 40 Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 5 квітня 2012 р. № 321, а також [для відповідних категорій:] пунктами 1, 2 частини першої статті 13 / пунктом 1 частини першої статті 14 Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»,

ПРОШУ:

1. Прийняти цю заяву разом із доданими документами та передати їх до [НАЗВА ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ ФОНДУ].

2. Сформувати в електронній особовій справі електронне направлення на [первинне / повторне] забезпечення засобом (засобами) реабілітації, зазначеним(и) у цій заяві. [За наявності підстав:] Видати довічне направлення, оскільки [інвалідність установлено безстроково / я є військовослужбовцем з ампутаційною куксою / у документі про потребу не визначено строк його дії].

3. [Для технічних засобів реабілітації:] Забезпечити мене [базовою моделлю / моделлю підвищеної надійності та функціональності] засобу.

4. [Альтернатива — у разі самостійного придбання:] Виплатити мені компенсацію вартості самостійно придбаного засобу реабілітації [НАЗВА ЗАСОБУ], придбаного [ДАТА] у [НАЗВА СУБ'ЄКТА ГОСПОДАРЮВАННЯ] за ціною [СУМА] грн згідно з розрахунковим документом [НАЗВА, НОМЕР, ДАТА]. Спосіб виплати: [перерахування на банківський рахунок IBAN [IBAN] у [НАЗВА БАНКУ] / поштовий переказ на адресу [АДРЕСА]].

5. Повідомляти мене про сформоване направлення та інші рішення у такий спосіб: [ОБРАТИ: телефон [ТЕЛЕФОН] / електронна пошта [E-MAIL] / електронний кабінет особи в банку даних / електронний кабінет на Соціальному порталі Мінсоцполітики / Єдиний державний вебпортал електронних послуг / через [НАЗВА ОРГАНУ]].

Додатково повідомляю:
- Засобом реабілітації того самого виду за рахунок коштів місцевого бюджету, благодійної чи гуманітарної допомоги або інших надходжень [не забезпечувався(лася) / був(ла) забезпечений(а): [НАЗВА ЗАСОБУ], отримано [ДАТА] від [ДЖЕРЕЛО]].
- Бажаний суб'єкт господарювання (за наявності): [НАЗВА, ЄДРПОУ, АДРЕСА].
- Бажане місце уточнення антропометричних даних (для індивідуальних засобів): [за місцезнаходженням суб'єкта господарювання / за адресою: [АДРЕСА]].
- Згода на фото- та відеофіксацію примірки протезу та перевірки можливості користування ним: [надаю / не надаю].
- [За наявності:] Підбір і призначення протезу здійснювала мультидисциплінарна реабілітаційна команда [НАЗВА ЗАКЛАДУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я], рішення від [ДАТА] № [НОМЕР].

Підтверджую, що відомості, зазначені в цій заяві та доданих документах, є достовірними. Даю згоду на обробку моїх персональних даних в обсязі, необхідному для розгляду заяви та забезпечення засобом реабілітації (виплати компенсації).

Додатки:
1. Копія документа, що посвідчує особу заявника, на [N] арк.
2. Копія документа про РНОКПП (або сторінки паспорта з відміткою) на [N] арк.
3. Копія документа, що підтверджує потребу в засобі реабілітації, від [ДАТА] № [НОМЕР] на [N] арк.
4. Копія документа про статус / категорію заявника від [ДАТА] № [НОМЕР] на [N] арк.
5. [Для представника:] Копія документа, що посвідчує особу представника, і документа про повноваження на [N] арк.
6. [Для дитини віком до 14 років:] Копія свідоцтва про народження на [N] арк.
7. [Для компенсації:] Копія розрахункового документа про придбання засобу та банківські реквізити на [N] арк.
8. [За наявності:] Копія рішення мультидисциплінарної реабілітаційної команди / інші медичні документи на [N] арк.
9. [ІНШІ ДОКУМЕНТИ] на [N] арк.

[ДАТА]

_______________ / [ПІБ]
(підпис)

Як заповнити

• Назву засобу, сторону та рівень ампутації зазначайте дослівно так, як у документі про потребу (висновку або рішенні МРК). Розбіжності можуть затримати формування направлення.
• Обов'язково вкажіть спосіб повідомлення, яким ви реально користуєтеся. Саме через нього надійде повідомлення про сформоване направлення.
• Якщо засіб того самого виду вже отримано як благодійну чи гуманітарну допомогу або за кошти місцевого бюджету, зазначте це чесно. Таке забезпечення враховується, і приховування відомостей неприпустиме. При цьому за вами зберігається право на ремонт такого засобу.
• Для технічних засобів визначтеся заздалегідь: базова модель видається на мінімальний строк, модель підвищеної надійності та функціональності — на максимальний строк із переліку.
• Перелік суб'єктів господарювання, які виготовляють і постачають засоби, Фонд оприлюднює на своєму офіційному вебсайті. Якщо суб'єкт відмовив, ви маєте право звернутися до іншого.
• Якщо уточнювати заміри зручніше вдома або в закладі охорони здоров'я, зазначте відповідну адресу в письмовій заяві до суб'єкта господарювання.
• Для компенсації зберігайте оригінал розрахункового документа і подавайте його без зволікань. Компенсація виплачується в межах граничної ціни, встановленої Мінсоцполітики.
• Видаліть з тексту варіанти, які до вас не стосуються, і квадратні дужки. Кожен додаток пронумеруйте та вкажіть кількість аркушів.
• Під час отримання протеза перевірте, що в акті приймання-передачі є ваш підпис, а у разі первинного протезування за рішенням МРК — також підпис керівника команди. Свій примірник акта збережіть.

Що додати

• Копія документа, що посвідчує особу заявника (оригінал пред'явити під час подання)
• Копія документа про РНОКПП або відмітка в паспорті про відмову від нього
• Документ, що підтверджує потребу в засобі реабілітації: висновок про необхідність забезпечення допоміжними засобами реабілітації, рішення мультидисциплінарної реабілітаційної команди або інший документ, передбачений пунктом 5 Порядку (перелік перевіряє юрист)
• Документ, що підтверджує статус: посвідчення особи з інвалідністю внаслідок війни або учасника війни, документ про інвалідність, документ військовослужбовця тощо
• Для законного представника: документ, що посвідчує його особу, і документ про повноваження
• Для дітей віком до 14 років: свідоцтво про народження
• Для компенсації: розрахунковий документ про придбання засобу в суб'єкта господарювання та реквізити банківського рахунку (IBAN)
• Якщо засіб раніше отримано як благодійну чи гуманітарну допомогу або за кошти місцевого бюджету: документи про його отримання із зазначенням дати
• Інші документи, передбачені пунктом 12 Порядку (його текст у нашій базі норм відсутній, перелік перевіряє юрист)

Як подати

• Особисто або через представника до органу соціального захисту населення, виконавчого органу чи центру за місцем проживання. Подати два примірники заяви; на своєму примірнику отримати відмітку про прийняття з датою, вхідним номером, ПІБ і підписом посадової особи.
• Поштою рекомендованим листом з описом вкладення та повідомленням про вручення. Зберегти опис, фіскальний чек і повідомлення про вручення як доказ дати подання.
• За технічної можливості — в електронній формі: через електронний кабінет особи в банку даних, Соціальний портал Мінсоцполітики або Єдиний державний вебпортал електронних послуг. Зберегти скріншот або електронну квитанцію про реєстрацію звернення.
• Після отримання повідомлення про сформоване направлення звернутися до обраного суб'єкта господарювання із заявкою про намір забезпечення засобом реабілітації (за формою Мінсоцполітики, у паперовій формі або через електронний кабінет у банку даних). На своєму примірнику заявки отримати відмітку про прийняття з датою.
• Під час видачі засобу вимагати свій примірник акта приймання-передачі робіт, інструкцію щодо застосування та талон на гарантійний ремонт.

Строки

Що має перевірити юрист