Рапорт про направлення на військово-лікарську комісію

Коли використовувати

Застосовується, якщо в стані здоров'я військовослужбовця відбулися зміни: захворювання, поранення (травма, контузія, каліцтво) або загострення хронічної хвороби. Тоді постає питання про ступінь придатності до військової служби, а він визначається лише висновком (постановою) військово-лікарської комісії.

Кому: Командиру військової частини [ВІЙСЬКОВА ЧАСТИНА] (за командою, через безпосереднього командира [ПОСАДА, ЗВАННЯ, ПІБ БЕЗПОСЕРЕДНЬОГО КОМАНДИРА])

Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.

Командиру військової частини [ВІЙСЬКОВА ЧАСТИНА]
[ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ, ПІБ КОМАНДИРА]

[ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ] [ПІБ ЗАЯВНИКА],
[ПОСАДА, ПІДРОЗДІЛ],
військовослужбовця, який проходить військову службу [ВИД СЛУЖБИ: за призовом під час мобілізації / за контрактом / інше],
РНОКПП: [РНОКПП],
контактний телефон: [ТЕЛЕФОН]

РАПОРТ

Прошу направити мене на медичний огляд військово-лікарською комісією для визначення ступеня моєї придатності до військової служби за станом здоров'я.

Обґрунтування:

1. [ДАТА] у мене [ОПИС ОБСТАВИН: виявлено захворювання / отримано поранення (травму, контузію, каліцтво) / загострилося хронічне захворювання] — [ПІДСТАВА: коротко, без зайвих медичних подробиць, наприклад: «що підтверджується виписним епікризом / консультативним висновком лікаря»].

2. Я перебував (перебуваю) на лікуванні (обстеженні) у [НАЗВА ЗАКЛАДУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я] з [ДАТА] по [ДАТА] (за наявності). Встановлено діагноз: [ДІАГНОЗ ЗА МЕДИЧНИМ ДОКУМЕНТОМ].

3. На теперішній час стан здоров'я обмежує мою здатність виконувати обов'язки військової служби на займаній посаді, а саме: [ОПИС ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ОБМЕЖЕНЬ ЗГІДНО З МЕДИЧНИМИ ДОКУМЕНТАМИ].

4. Відповідно до частини першої статті 2 Закону України «Про військовий обов'язок і військову службу» військова служба є професійною діяльністю придатних до неї за станом здоров'я громадян. Статтею 26 цього Закону звільнення з військової служби за станом здоров'я пов'язано з висновком (постановою) військово-лікарської комісії. Ступінь придатності до військової служби визначається відповідно до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України та Розкладу хвороб, станів та фізичних вад.

Области моє здоров'я самостійно я не маю права, а визначити ступінь придатності може лише військово-лікарська комісія. Тому прошу:

1) направити мене на медичний огляд військово-лікарською комісією [НАЗВА ВЛК / ЗАКЛАДУ — за наявності інформації] для визначення ступеня придатності до військової служби;
2) оформити та видати мені направлення на ВЛК (за потреби — на медичне обстеження), а також документи, необхідні для проведення медичного огляду;
3) повідомити мене про прийняте за цим рапортом рішення.

Додатки:
1. Копія [МЕДИЧНИЙ ДОКУМЕНТ 1: виписний епікриз / висновок лікаря-спеціаліста] від [ДАТА] — на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
2. Копія [МЕДИЧНИЙ ДОКУМЕНТ 2: результати обстежень] від [ДАТА] — на [КІЛЬКІСТЬ] арк.
3. [ІНШІ ДОКУМЕНТИ: довідка про обставини травми / копія попередньої постанови ВЛК — за наявності] — на [КІЛЬКІСТЬ] арк.

[ДАТА]

[ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ]          ____________ (підпис)          [ІНІЦІАЛИ, ПРІЗВИЩЕ]

Як заповнити

• Вказуйте діагноз і обставини лише так, як вони зазначені в медичних документах. Не додавайте симптомів, яких немає в документах, і не вигадуйте підстав: недостовірні відомості можуть мати правові наслідки.
• Прохання формулюйте як направлення на огляд для визначення ступеня придатності, а не як вимогу визнати непридатним. Рішення про придатність ухвалює лише ВЛК.
• Додавайте копії медичних документів, а оригінали зберігайте у себе, щоб пред'явити їх комісії.
• Якщо захворювання чи травма пов'язані з виконанням обов'язків військової служби, зазначте це і додайте наявні документи про обставини. Майте на увазі, що довідку про обставини травми складають лише за результатами розслідування, яке встановило нещасний випадок.
• Перевірте реквізити: військове звання, посаду, підрозділ, номер військової частини, дату і власноручний підпис.
• Якщо вже призначено переогляд за попередньою постановою ВЛК, зазначте дату й номер тієї постанови.

Що додати

• Копії медичних документів, що підтверджують захворювання (поранення, травму): виписні епікризи, висновки лікарів-спеціалістів, результати лабораторних та інструментальних обстежень
• Копія довідки про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва) — за наявності
• Копія попередньої постанови (висновку) ВЛК — якщо огляд уже проводився або призначено переогляд
• Інші документи, що мають значення для експертизи (за наявності)

Як подати

• Особисто за командою, через безпосереднього командира. Подайте два примірники рапорту і попросіть поставити на другому відмітку про отримання з датою, підписом та вхідним номером діловодства (за наявності).
• Через канцелярію (стройову частину) військової частини з реєстрацією та отриманням реєстраційного номера на вашому примірнику.
• Якщо особисте подання неможливе, надішліть рапорт рекомендованим листом з описом вкладення і повідомленням про вручення на адресу військової частини [АДРЕСА ВІЙСЬКОВОЇ ЧАСТИНИ]. Збережіть опис, чек і повідомлення.
• Через електронні сервіси, якщо вони запроваджені у вашій частині. Збережіть знімок екрана або електронне підтвердження подання.
• Зберігайте копію рапорту з відміткою разом із копіями всіх додатків: це доказ звернення, якщо доведеться оскаржувати бездіяльність.

Строки

Що має перевірити юрист