Шаблон № 19
Рапорт про видачу довідки про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
Коли використовувати
Коли військовослужбовець отримав поранення (контузію, травму, каліцтво) під час служби, а довідку про обставини травми йому не видали. Довідка потрібна, зокрема, для ВЛК, для оформлення одноразової грошової допомоги у разі інвалідності чи часткової втрати працездатності та для інших виплат, що залежать від підтвердження обставин травми.
Кому: Командир військової частини, у якій військовослужбовець проходив (проходить) службу на момент отримання травми (поранення). Подається за підпорядкованістю через безпосереднього командира.
Текст документа
Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.
Командиру військової частини [ВІЙСЬКОВА ЧАСТИНА] [ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ, ПІБ КОМАНДИРА] від [ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ] [ПІБ], [ПОСАДА], [ПІДРОЗДІЛ], особистий номер: [ОСОБИСТИЙ НОМЕР], РНОКПП: [РНОКПП], адреса для листування: [АДРЕСА], телефон: [ТЕЛЕФОН], e-mail: [E-MAIL] РАПОРТ про видачу довідки про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва) [ДАТА ТРАВМИ] під час [ОПИС ВИКОНАННЯ ОБОВ'ЯЗКІВ ВІЙСЬКОВОЇ СЛУЖБИ: бойове завдання / наказ № [НОМЕР] від [ДАТА] / інше] в районі [МІСЦЕ (у межах, дозволених режимом секретності)] я отримав(-ла) [ВИД УШКОДЖЕННЯ: поранення / контузію / травму / каліцтво] за таких обставин: [КОРОТКИЙ ФАКТИЧНИЙ ОПИС ПОДІЇ]. Свідками події є: [ЗВАННЯ, ПІБ, ПІДРОЗДІЛ СВІДКІВ] (за наявності). Після отримання ушкодження мене було евакуйовано / направлено до [НАЗВА ЗАКЛАДУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я]. Там я перебував(-ла) на лікуванні з [ДАТА] по [ДАТА] з діагнозом: [ДІАГНОЗ ЗГІДНО З МЕДИЧНИМИ ДОКУМЕНТАМИ]. Первинна медична картка (форма 100) / виписка з медичної карти: [РЕКВІЗИТИ, ЯКЩО Є]. Станом на дату подання цього рапорту довідку про обставини травми мені не видано. Мені також невідомо, чи проводилося розслідування обставин отриманої травми. Довідка про обставини травми мені необхідна для [ПІДСТАВА: проходження військово-лікарської комісії / оформлення одноразової грошової допомоги / інше]. Пунктом 21 Порядку призначення і виплати одноразової грошової допомоги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 грудня 2013 р. № 975, передбачено, що до заяви про виплату одноразової грошової допомоги у зв'язку з встановленням інвалідності чи часткової втрати працездатності без встановлення інвалідності додається копія документа, що свідчить про причини та обставини поранення (контузії, травми або каліцтва). У цьому документі, зокрема, зазначається, що поранення не пов'язане з вчиненням особою кримінального чи адміністративного правопорушення і не є наслідком дій у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп'яніння або навмисного спричинення собі тілесного ушкодження. Звертаю увагу на правову позицію Верховного Суду (постанова у справі № 120/14360/24). Згідно з нею процес оформлення довідки про обставини травми може ініціювати сам військовослужбовець рапортом, а звернення за довідкою можливе у будь-який час після отримання поранення. У зв'язку з викладеним ПРОШУ: 1. Видати мені довідку про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва), отриманої [ДАТА ТРАВМИ], за формою, встановленою Положенням про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України [РЕКВІЗИТИ ФОРМИ — ПЕРЕВІРИТИ]. 2. Якщо розслідування обставин травми не проводилося, ініціювати його у встановленому порядку з урахуванням доданих мною медичних документів та пояснень. 3. Якщо розслідування проводилося, надати мені копію акта (матеріалів) розслідування в частині, що стосується мене. 4. Про результати розгляду цього рапорту повідомити мене письмово за адресою (e-mail), зазначеною вище. У разі відмови прошу зазначити її мотиви. Підтверджую, що відомості, викладені в цьому рапорті, є достовірними. Додатки: 1. Копія первинної медичної картки (форма 100) — на [К-СТЬ] арк. (за наявності). 2. Копія виписки з медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого — на [К-СТЬ] арк. 3. Копії інших медичних документів: [ПЕРЕЛІК] — на [К-СТЬ] арк. 4. Письмові пояснення щодо обставин отримання травми — на [К-СТЬ] арк. 5. Копія витягу з наказу / бойового розпорядження: [РЕКВІЗИТИ] — на [К-СТЬ] арк. (за наявності та з дотриманням режиму секретності). 6. Пояснення свідків — на [К-СТЬ] арк. (за наявності). [ДАТА] [ВІЙСЬКОВЕ ЗВАННЯ] ________________ (підпис) [ПІБ] Відмітка безпосереднього командира: ______________________________ [ЗВАННЯ, ПІБ, ПІДПИС, ДАТА]
Як заповнити
- Описуйте обставини фактично і стисло: дата, час, місце, яке завдання виконували, що саме сталося, вид ушкодження. Не перебільшуйте і не додавайте того, чого не було. За п. 29 Порядку № 975 подання завідомо неправдивих відомостей виключає призначення допомоги.
- Діагноз переписуйте дослівно з медичних документів.
- Не розкривайте у рапорті відомостей, що становлять державну таємницю або є службовою інформацією (точні координати, склад сил тощо). Обмежтеся загальним формулюванням і посиланням на реквізити наказу.
- Додавайте всі медичні документи, які маєте, особливо форму 100. За практикою ВС (справа № 120/14360/24) суд з'ясовує, чи отримала частина медичні документи про травму.
- Довідку видають за результатами розслідування, яке встановило нещасний випадок із впливом зовнішніх факторів (практика ВС у справі № 380/16138/24). Тому прохання ініціювати розслідування варто залишити в рапорті.
- Якщо травм було кілька і в різні дати, подавайте окремий рапорт щодо кожної або чітко розмежуйте їх у тексті.
- Вкажіть e-mail і телефон, щоб отримати відповідь, якщо ви на лікуванні або у відпустці.
Що додати
- Копія первинної медичної картки (форма 100), якщо вона є
- Копії виписок із медичної карти стаціонарного та/або амбулаторного хворого
- Копії інших медичних документів, що підтверджують травму і діагноз (епікризи, результати обстежень)
- Власні письмові пояснення щодо обставин травми
- Пояснення свідків, якщо вони є
- Копія витягу з наказу або іншого документа, що підтверджує виконання обов'язків служби в день травми (лише з дотриманням режиму секретності)
- Копія постанови ВЛК, якщо її вже винесено
Як подати
- Через діловодство (стройову частину, канцелярію) військової частини за підпорядкованістю. На своєму примірнику рапорту попросіть поставити відмітку про реєстрацію з вхідним номером і датою.
- Поштою, якщо особисте подання неможливе: рекомендованим листом з описом вкладення та повідомленням про вручення. Збережіть опис, фіскальний чек і повідомлення.
- Через адвоката, оформивши адвокатський запит до військової частини. Бездіяльність у розгляді такого запиту, за практикою ВС у справі № 520/27910/25, можна оскаржити в адміністративному суді.
- Зберігайте копію рапорту з усіма додатками та докази подання. Вони знадобляться, якщо доведеться оскаржувати бездіяльність.
Строки
| Що | Строк | Норма |
|---|---|---|
| Подання керівником уповноваженого органу висновку щодо виплати одноразової грошової допомоги розпорядникові бюджетних коштів (після подання повного пакета документів, у якому є і довідка про обставини травми) | 15 днів з дня реєстрації документів | п. 23 ПКМУ № 975 |
| Прийняття розпорядником бюджетних коштів рішення про призначення допомоги, відмову або повернення документів на доопрацювання | Місячний строк після надходження висновку. Під час воєнного стану рішення про призначення приймається протягом трьох місяців з дня отримання всіх необхідних документів. | п. 23 ПКМУ № 975 |
Що має перевірити юрист
- Уточнити точну назву, реквізити та номер форми довідки про обставини травми в чинній редакції Положення про військово-лікарську експертизу в ЗСУ. У практиці ВС згадано додаток 5 і п. 21.25, але у нашій базі норм цих положень немає, тож їх треба перевірити.
- Перевірити, чи проводилося розслідування нещасного випадку і чи складено акти. Якщо акт розслідування чинний і травму ним не встановлено, вимога видати довідку буде неефективним способом захисту. Тоді треба оскаржувати сам акт (практика ВС у справах № 380/16138/24 та № 560/8374/25).
- Визначити, до якого органу подавати рапорт, якщо особа перевелася до іншої частини або звільнилася.
- Контролювати скорочений місячний строк звернення до адміністративного суду у спорах щодо проходження військової служби у разі відмови чи бездіяльності (практика ВС у справі № 580/8601/25). Його відлік починається з моменту, коли особа дізналася про порушення. Поновлення строку можливе лише за конкретних доведених перешкод.
- Перевірити, для якої саме виплати потрібна довідка. Одноразова грошова допомога за Порядком № 975 і додаткова винагорода за постановою КМУ № 168 мають різні умови. Зокрема, для винагороди за постановою № 168 значення має пов'язаність поранення із захистом Батьківщини (справа № 240/4897/24).
- Перевірити, чи немає в описі обставин відомостей з обмеженим доступом, і узгодити формулювання з режимом секретності.
- Перевірити правило п. 2 Порядку № 975 щодо застосування порядку, що діяв на день виникнення права, якщо травма сталася до набрання чинності чинною редакцією Порядку.
- Переконатися, що в рапорті немає обіцянок результату і непідтверджених тверджень. Документ лише реалізує право військовослужбовця на отримання довідки.