Заява про надання (переоформлення, продовження) відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації

Коли використовувати

Коли військовозобов'язаний має законну підставу для відстрочки за частиною першою статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» і хоче вперше її оформити, переоформити за новою підставою або оформити на новий строк після спливу попереднього. Електронний запит через кабінет військовозобов'язаного не надав відстрочку автоматично або підставу неможливо підтвердити лише даними реєстрів.

Кому: Керівнику районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки (або його відділу) за місцем перебування заявника на військовому обліку, для розгляду комісією ТЦК та СП з питань надання відстрочки

Поля у квадратних дужках заповніть своїми даними. Фрагменти «заповнює юрист» — для адвоката.

Керівнику [НАЗВА ТЦК]
(районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки / його відділу)
[АДРЕСА ТЦК]

Комісії з питань надання відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації

від військовозобов'язаного [ПІБ],
[ДАТА НАРОДЖЕННЯ] р. н.,
РНОКПП: [РНОКПП],
документ, що посвідчує особу: [СЕРІЯ/НОМЕР ДОКУМЕНТА],
військово-обліковий документ / дані Єдиного державного реєстру призовників, військовозобов'язаних та резервістів: [РЕКВІЗИТИ ВІЙСЬКОВО-ОБЛІКОВОГО ДОКУМЕНТА],
перебуваю на військовому обліку в: [НАЗВА ТЦК],
задеклароване/зареєстроване місце проживання: [АДРЕСА],
фактичне місце проживання (за наявності відмінностей): [АДРЕСА],
телефон: [ТЕЛЕФОН],
адреса електронної пошти: [EMAIL]

ЗАЯВА
про [надання / переоформлення / надання на новий строк — ОБРАТИ] відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації, на особливий період

Відповідно до статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» та пункту 56 Порядку проведення призову громадян на військову службу під час мобілізації, на особливий період, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 р. № 560 (далі — Порядок), маю право на відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації з такої підстави:

пункт [НОМЕР ПУНКТУ] частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» — [ДОСЛІВНЕ ФОРМУЛЮВАННЯ ПІДСТАВИ З ПУНКТУ СТАТТІ 23].

Обставини, що підтверджують наявність підстави:
[ПІДСТАВА — стисло і фактично: хто є особою, у зв'язку з якою виникає право (ПІБ, дата народження, ступінь родинного зв'язку); реквізити документів, що підтверджують статус (інвалідність, потреба в постійному догляді, вік дітей, факт утримання тощо); строк дії відповідних документів].

[БЛОК ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ / НОВОГО СТРОКУ — заповнити за потреби:]
Раніше мені надано відстрочку з підстави: [ПОПЕРЕДНЯ ПІДСТАВА], строк дії: до [ДАТА]. [Підстава для переоформлення: у мене виникла нова підстава, зазначена вище / строк попередньої відстрочки спливає [ДАТА], а підстава продовжує існувати, що підтверджується доданими документами.]

[БЛОК ДЛЯ ПІДСТАВ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ДОДАТКОВИХ ВІДОМОСТЕЙ ЗГІДНО З ПУНКТОМ 581 ПОРЯДКУ — залишити лише відповідний абзац:]
— (для догляду за хворим батьком чи матір'ю дружини (чоловіка), п. 9 ч. 1 ст. 23 Закону) Повідомляю, що інші працездатні члени сім'ї, які зобов'язані та можуть здійснювати постійний догляд за [ПІБ ОСОБИ, ЯКА ПОТРЕБУЄ ДОГЛЯДУ], відсутні. [ПОЯСНЕННЯ ТА РЕКВІЗИТИ ПІДТВЕРДНИХ ДОКУМЕНТІВ]
— (для п. 13 ч. 1 ст. 23 Закону) Повідомляю про відсутність інших осіб, які не є військовозобов'язаними та відповідно до закону зобов'язані утримувати [ПІБ ОСОБИ З ІНВАЛІДНІСТЮ I/II ГРУПИ]. [За наявності кількох військовозобов'язаних: додаю заяву особи з інвалідністю за формою додатка 15 до Порядку, в якій для здійснення утримання обрано мене.]
— (для п. 14 ч. 1 ст. 23 Закону, догляд членом сім'ї другого ступеня споріднення) Повідомляю про відсутність членів сім'ї першого ступеня споріднення [ПІБ ОСОБИ З ІНВАЛІДНІСТЮ I/II ГРУПИ] [або: члени сім'ї першого ступеня споріднення самі потребують постійного догляду, що підтверджується: РЕКВІЗИТИ ВИСНОВКУ].
— (для п. 14 ч. 1 ст. 23 Закону, догляд членом сім'ї третього ступеня споріднення) Повідомляю про відсутність членів сім'ї першого і другого ступеня споріднення [ПІБ ОСОБИ З ІНВАЛІДНІСТЮ I/II ГРУПИ].

Усі відомості, зазначені в цій заяві, є достовірними. Мені відомо, що ТЦК та СП перевіряє їх шляхом електронної інформаційної взаємодії з державними реєстрами та за запитами до державних органів.

На підставі викладеного, керуючись статтею 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію», пунктами 56, 581, 60 Порядку,

ПРОШУ:
1. Зареєструвати цю заяву та розглянути її разом із доданими документами у строки, встановлені пунктом 60 Порядку.
2. Ухвалити рішення про [надання / переоформлення / надання на новий строк] мені відстрочки від призову на військову службу під час мобілізації, на особливий період з підстави, передбаченої пунктом [НОМЕР ПУНКТУ] частини першої статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію».
3. У разі позитивного рішення внести відомості про відстрочку, її строк та строк дії законних підстав до Єдиного державного реєстру призовників, військовозобов'язаних та резервістів і видати мені роздрукований (оновлений) військово-обліковий документ.
4. Повідомити мене про ухвалене рішення на адресу електронної пошти [EMAIL] та/або за адресою [АДРЕСА]. У разі відмови — надіслати повідомлення за формою згідно з додатком 7 до Порядку із зазначенням причин відмови та надати копію (витяг) протоколу засідання комісії.

Додатки (копії, оригінали — для огляду):
1. Копія документа, що посвідчує особу, — на [__] арк.
2. Копія довідки про присвоєння РНОКПП — на [__] арк.
3. Військово-обліковий документ (копія/роздруківка) — на [__] арк.
4. [ДОКУМЕНТИ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ ПІДСТАВУ, ЗГІДНО З ДОДАТКОМ 5 ДО ПОРЯДКУ] — на [__] арк.
5. [ДОКУМЕНТИ ПРО РОДИННІ ЗВ'ЯЗКИ: свідоцтва про народження, про шлюб тощо] — на [__] арк.
6. [ЗА ПОТРЕБИ: висновок МСЕК / ЛКК / рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи] — на [__] арк.
7. [ЗА ПОТРЕБИ: заява особи з інвалідністю за формою додатка 15 до Порядку] — на [__] арк.
8. [ЗА ПОТРЕБИ: документи про відсутність інших осіб, які можуть здійснювати догляд / утримання] — на [__] арк.
9. [ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ / НОВОГО СТРОКУ: документ про раніше надану відстрочку] — на [__] арк.

[ДАТА]                    ____________ / [ПІБ]
                                   (підпис)

Як заповнити

• Вказуйте лише одну конкретну підставу — номер пункту частини першої статті 23 Закону — і переносьте її формулювання дослівно. Підстава має реально існувати; надання недостовірних відомостей неприпустиме й перевіряється через реєстри.
• Пріоритетно заповнюйте офіційну форму заяви за додатком 4 до Порядку. Цей шаблон допомагає викласти обставини й перелік додатків.
• Перевірте, чи збігаються ваші дані та дані родичів (ПІБ, адреси реєстрації) з державними реєстрами. ТЦК звіряє родинні зв'язки і перевіряє осіб, зареєстрованих за вашою адресою та адресою особи, яка потребує догляду (п. 581 Порядку).
• Для пунктів 9, 13, 14 ч. 1 ст. 23 обов'язково включіть відомості, яких вимагає п. 581 Порядку: про відсутність інших працездатних членів сім'ї або інших осіб. Для догляду за власними дружиною (чоловіком), дитиною чи батьками відомості про інших членів сім'ї не зазначаються.
• За п. 3 ч. 1 ст. 23 (троє і більше дітей), якщо частина дітей є дітьми дружини (чоловіка), додайте докази саме вашого утримання цих дітей. За практикою ВС (справа № 320/37150/24) посвідчення багатодітної сім'ї та свідоцтво про шлюб цього не підтверджують.
• Звірте строк дії висновків МСЕК, ЛКК чи ВЛК. Комісія зазначає в протоколі строк відстрочки і строк дії підстав, тому прострочені документи можуть спричинити відмову.
• Якщо оформлюєте новий строк або нову підставу, подайте заяву завчасно, до спливу чинної відстрочки, і вкажіть реквізити попереднього рішення.
• Обов'язково вкажіть адресу електронної пошти та телефон: на них надходять повідомлення, зокрема про відмову при поданні через ЦНАП.
• Подавайте копії, а оригінали майте при собі для огляду. Пронумеруйте додатки й зазначте кількість аркушів.
• Збережіть свій примірник заяви з відміткою про реєстрацію — від дати реєстрації рахуються строки розгляду.

Що додати

• Офіційна форма заяви згідно з додатком 4 до Порядку № 560 (заповнюється; цей текст може додаватися як супровідний або використовуватися для пояснень)
• Копія документа, що посвідчує особу, та РНОКПП
• Військово-обліковий документ (або роздруківка з електронного кабінету)
• Документи, що підтверджують конкретну підставу, за переліком додатка 5 до Порядку № 560 відповідно до обраного пункту ч. 1 ст. 23 Закону
• Документи про родинні зв'язки з особою, у зв'язку з якою виникає право (свідоцтва про народження, про шлюб тощо)
• Для п. 6 ч. 1 ст. 23: документ лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я про захворювання дитини
• Для п. 9 та п. 14 ч. 1 ст. 23: висновок МСЕК або ЛКК чи рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи про потребу в постійному догляді
• Для п. 13 ч. 1 ст. 23 за наявності кількох військовозобов'язаних: заява особи з інвалідністю I або II групи за формою додатка 15 до Порядку
• Для переоформлення або нового строку: документ (витяг) про раніше надану відстрочку та її строк

Як подати

• Через електронний кабінет призовника, військовозобов'язаного, резервіста — запит на оформлення відстрочки (п. 59 Порядку). Оформлюється автоматично лише за наявності технічної можливості та якщо дані реєстрів підтверджують право. Збережіть скриншот або квитанцію запиту та результат у кабінеті.
• Особисто до районного (міського) ТЦК та СП або його відділу за місцем перебування на військовому обліку. Подавайте у двох примірниках: на вашому примірнику мають бути відмітка про реєстрацію з датою і вхідним номером та ПІБ і підпис посадової особи, що прийняла заяву.
• Через центр надання адміністративних послуг (ЦНАП), якщо така послуга там доступна (передбачено п. 60 Порядку). Отримайте документ про прийняття заяви. Обов'язково вкажіть адресу електронної пошти: повідомлення про відмову надсилається на неї.
• Після розгляду отримайте або перевірте в електронному кабінеті один із двох результатів. Якщо відстрочку надано — оновлений військово-обліковий документ із відомостями про відстрочку. Якщо відмовлено — повідомлення про відмову за формою додатка 7 із причинами (за потреби запросіть витяг із протоколу комісії).

Строки

Що має перевірити юрист